Bullleta de subscripció a “Els llibres de Terrassa”

Nom i cognoms

Adreça

Codi Postal Població

DNI/NIF Telèfon

Cel (correu electrònic)


Forma de pagament
Contra reemborsament (si és de fora)
Domiciliació bancària preferiblement

Banc/Caixa

Entitat Oficina DC Compte

Població
Titular del compte

Data / /